AÇÕES CONTRA AUMENTO DO PLANO DE SAÚDE – Reajuste Abusivo

O cálculo e as modalidades de reajuste dos prêmios se dá de forma diferente para cada tipo de plano de saúde:

• REAJUSTE AOS 59 ANOS

 Qualquer reajuste realizado em razão da alteração por faixa etária após os 60 (sessenta) anos é ilegal, na medida em que o Estatuto do Idoso proíbe tal prática.

Acontece que as operadoras de seguros e planos de saúde antecipam esse aumento aos 59 anos, uma vez que a ANS (Agência nacional da Saúde) em sua Resolução Normativa nº 63/03 estabeleceu como a última faixa etária os 59 anos e esses consumidores não estão protegidos pela Lei 10.741/03 (Estatuto do Idoso).

Ocorre que, na prática, os reajustes aplicados muitas vezes são superiores a 100%, o que gera um desequilíbrio contratual entre as partes e deixam os consumidores numa condição frágil e em manifesta desvantagem.

Dessa forma, a aplicação de reajustes tão elevados acarreta a denominada onerosidade excessiva ao consumidor que tem como consequência a dificuldade na manutenção do plano ou seguro de saúde.

Nessas situações o judiciário vem decidindo pela revisão das cláusulas contratuais, em muitos casos determinando a redução do valor das mensalidades, bem como o reembolso dos valores que foram pagos à maior.

• REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA

Antes da entrada em vigor da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) era possível a previsão de reajuste por mudança de faixa etária após os 60 anos. Sendo assim, nos contratos mais antigos é comum encontrarmos cláusulas autorizando tais reajustes.

Em 2004 entrou em vigor o Estatuto do Idoso – Lei 10.741/03 – que proibiu a discriminação dos idosos em razão da idade coibindo as cobranças com valores diferenciados. Acontece que mesmo os contratos assinados antes da entrada em vigor do Estatuto do Idoso, ou seja, anteriores à 2004, possuem a incidência dessa lei, uma vez que os contratos de seguro e de plano de saúde renovam-se automaticamente a cada ano, sofrendo assim a incidência de todas as legislações promulgadas posteriormente.

Portanto, segundo a legislação vigente a previsão de reajustes para pessoas acima dos 60 anos é considerado como reajuste abusivo e causa onerosidade excessiva aos consumidores considerados duplamente vulneráveis, sendo repelidas pelo Judiciário Brasileiro.

• REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

O Reajuste por sinistralidade é aplicado uma vez ao ano nos contratos do tipo coletivo, nos planos coletivos por adesão (viabilizados para grupos de pessoas definidos de acordo com a sua categoria profissional ou área de atuação e vinculadas a uma entidade de classe ou instituição que as representa) e nos planos coletivos empresariais (viabilizados para grupos de pessoas que trabalham em uma mesma empresa).

A sinistralidade pode ser definida como a diferença resultante da relação entre os prêmios pagos pelo segurado (receita) e o custo dos sinistros suportados pela operadora num determinado período (despesas).

Os contratos de planos e seguros de saúde geralmente fixam o limite da sinistralidade em 70%. Ou seja, os custos com a utilização dos serviços médicos podem atingir até 70% das receitas. Sempre que esse limite for ultrapassado haverá a incidência dos chamados reajustes por excesso de sinistralidade.

Essa prática permite às operadoras majorarem os prêmios em percentuais extremamente elevados, inviabilizando a manutenção do plano para muitos beneficiários. Há casos de reajustes superiores à 40%.

É preciso esclarecer que a ANS regula apenas o reajuste dos contratos individuais (que são cada vez menos ofertados) não regulando os reajustes dos planos coletivos por adesão e dos planos coletivos empresariais com mais de 50 vidas, mas isso não quer dizer que eles podem realizar aumentos da maneira que quiserem e sem justificativa, pois o Poder Judiciário pode rever esses aumentos.

Essa prática tem sido considerada abusiva por não encontrar amparo legal, uma vez que elimina o risco da atividade securitária, pois permite às operadoras repassar aos seus clientes todos os prejuízos que, por obrigação legal, deveriam arcar.

Os consumidores que passam por situações como essa e que buscam o Judiciário, têm tido obtido decisões favoráveis determinando a redução do reajuste aplicado.

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