PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E CIRURGIAS NEGADAS
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PELO PLANO DE SAÚDE
A medicina é uma ciência em constante avanço e sendo assim novas técnicas cirúrgicas são desenvolvidas para trazer maior segurança, conforto e eficácia aos tratamentos.
Os novos procedimentos demandam tempo até serem incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Com base nessa falta de regulamentação as operadoras de planos de saúde negam a realização de cirurgias com novas técnicas.
Acontece que o beneficiário do plano de saúde tem direito à cobertura do procedimento cirúrgico nos exatos termos da prescrição médica, uma vez que é pacifico o entendimento que o Rol da ANS é apenas exemplificativo e não taxativo.
É necessário esclarecer que cabe ao plano de saúde estabelecer quais as doenças cobertas, mas não pode definir qual será o tratamento mais adequado para o beneficiário. Sendo assim, se houver cobertura para determinada doença no contrato estabelecido entre as partes e expressa indicação médica, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva pelo Judiciário e o consumidor deve buscar os seus direitos.
- PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA
Pacientes que realizaram cirurgia bariátrica (redução de estômago) pelo plano de saúde tem direito à cirurgia plástica reparadora complementar ao tratamento para retirada do excesso de pele.
Nesses casos a cirurgia plástica não é considerada uma cirurgia estética e sim cirurgia reparadora e complementar ao tratamento.
A abdominoplastia, cirurgia reparadora para a retirada do excesso de pele na região do abdômen foi incluída no rol dos procedimentos da ANS. Acontece que o emagrecimento decorrente da cirurgia bariátrica pode acarretar uma sobra excessiva de pele em outras regiões do corpo, como nos braços, coxas, mamas. E, para qualquer outra região a ANS não assegura a cobertura obrigatória da cirurgia reparadora.
A realização do procedimento, quando devidamente prescrito pelo médico, é um direito do paciente e não pode ser negada pelos planos de saúde, esteja ou não relacionada no rol da ANS.
Esse entendimento é pacificado e já foi sumulado pelo TJSP:
Súmula 97:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
Diante disso, se o procedimento não for autorizado, nos casos onde há urgência na realização da cirurgia, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde o paciente consegue rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear a cirurgia.
É, ainda, importante esclarecer que o paciente que despendeu valores para a realização da cirurgia em razão da negativa do plano de saúde também pode buscar judicialmente o ressarcimento dos valores pagos.
- NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CONTRA A INFERTILIDADE
A Lei dos Planos de Saúde e a Constituição Federal e a garantem ao cidadão o direito ao planejamento familiar, inclusive à reprodução humana de forma assistida. Assim, é abusiva a cláusula contratual que nega cobertura às técnicas de reprodução assistida, como inseminação artificial e fertilização in vitro (FIV).
- DIREITO À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA
A cirurgia intrauterina, também chamada de cirurgia fetal, como o próprio nome já diz, é realizada ainda durante a gestação.
A medicina oferece a possibilidade de tratar diversas patologias antes mesmo do nascimento do bebê, tais como síndrome de transfusão feto-fetal, tumores, cardiopatias (problemas no coração), mielomeningocele, feto acárdico, e outras doenças congênitas, diminuindo ou até mesmo evitando que a criança nasça com problemas graves
Mesmo não estando previsto no rol da ANS, o procedimento deve ser custeado pelos planos de saúde, já que o rol não acompanha os avanços da medicina, cabendo somente ao médico prescrever aquilo que entende ser adequado ao caso da paciente
A cirurgia intrauterina só é realizada por médicos especialistas e requer uma estrutura hospitalar capacitada e, muitas vezes, a operadora de saúde não dispõe de médicos credenciados aptos a realizar o procedimento, tampouco de hospitais com centros cirúrgicos estruturados para realizar cirurgias intrauterinas. Nessas situações a operadora de saúde deve arcar com a cobertura dessas despesas médicas e hospitalares realizadas fora da rede credenciada.
- NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES
É comum haver a negativa de cobertura no fornecimento de alguns materiais, em especial órteses e próteses importadas, ou o fornecimento de materiais mais baratos.
Importante deixar claro que compete ao profissional médico que acompanha o paciente escolher qual será o tratamento adotado e, em especial, quais os materiais que serão utilizados na intervenção cirúrgica.
Assim, havendo expressa determinação médica e justificativa para o uso de determinado material em detrimento de outro o plano de saúde deve arcar com a cobertura integral.
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