REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HONORÁRIOS
Diversos contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de profissionais não credenciados, procedendo, posteriormente, ao reembolso das despesas médicas e nos limites contratuais.
Acontece que, frequentemente, o consumidor é surpreendido com o reembolso de importância irrisória a título de honorários e despesas médicas.
Isso acontece porque os planos de saúde utilizam de disposições contratuais com fórmulas e cálculos de difícil compreensão. As cláusulas contratuais são redigidas de maneira que o consumidor não consiga compreender o critério que será usado para definir como será a restituição.
As cláusulas contratuais que tratam dos valores a serem reembolsados devem ser claras, de fácil compreensão e objetivas na informação de como se dará o reembolso, sob pena de descumprir o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor. Nessas hipóteses o Poder Judiciário pode declarar a nulidade da cláusula determinando que o plano ou o seguro de saúde faça o reembolso de forma integral.
Outra situação que autoriza o reembolso integral do procedimento é quando o plano ou seguro de saúde não possui em sua rede credenciada a especialidade médica que o paciente necessita, já que, nessa hipótese, o beneficiário não teria outra alternativa a não ser realizar o tratamento de forma particular.
Por fim, existe a possibilidade de requerer o reembolso quando a negativa se deu pelo fato do procedimento ou tratamento não estar inserido no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). O rol de procedimentos elaborado por esse órgão deve servir apenas como orientação para os prestadores de serviços, sem que se excluam tratamentos não elencados, porém, de cobertura obrigatória por sua natureza, nos termos da lei.
Assim, é de extrema importância que os beneficiários dos planos de saúde não permitam que seja realizados reembolsos em quantias irrisórias sabendo que podem buscar auxílio para resolução do problema com apoio jurídico especializado.
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